ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ BARRETT ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Το σύνδρομο Barrett (οισοφάγος Barrett) είναι η εμφάνιση εξειδικευμένης εντερικής μετάπλασης στον οισοφάγο, στα πλαίσια Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης. Στην ίδια κατηγορία εντάσσεται από πολλούς και η εμφάνιση εντερικής μετάπλασης στην καρδία (άνω μέρος) του στομάχου.

Η εντερική μετάπλαση στον οισοφάγο, όπως και η εντερική μετάπλαση στο στομάχι, θεωρείται κατάσταση η οποία ενδέχεται να εξελιχθεί σε αδενοκαρκίνωμα (του οισοφάγου ή του στομάχου αντίστοιχα).

Το Barrett θεωρείται αποτέλεσμα χρόνιας παλινδρόμησης, χωρίς ωστόσο να είναι ξεκαθαρισμένο σήμερα το πλήρες πλαίσιο της νόσου. Υπάρχουν νέα άτομα που εμφανίζουν Barrett και από την άλλη ασθενείς μεγάλης ηλικίας με χρόνια και σοβαρή παλινδρόμηση που ουδέποτε θα εμφανίσουν Barrett. Προφανώς γενετικοί και άλλοι παράγοντες που μένει να προσδιοριστούν συμμετέχουν στην εμφάνιση της νόσου.

Η πιθανότητα εξέλιξης του Barrett σε καρκίνο εξαρτάται τόσο από την έκταση της αλλοίωσης στον εκάστοτε ασθενή, όσο και από άλλους παράγοντες. Οι άντρες έχουν χαρακτηριστικά δεκαπλάσια πιθανότητα εξέλιξης σε σχέση με τις γυναίκες.

Ο στόχος σε κάθε προκαρκινική κατάσταση, όπως ο οισοφάγος Barrett, είναι αφενός μεν να εμποδιστεί ει δυνατόν η εξέλιξη προς καρκίνο, αφετέρου δε σε περίπτωση εξέλιξης ο καρκίνος να διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο ώστε να υπάρχουν οι καλύτερες πιθανότητες επιτυχούς θεραπείας.

Η προσέγγιση αυτή συνεπάγεται πέραν των άλλων, συνδυασμό συστηματικής παρακολούθησης και επεμβατικών ενδοσκοπικών θεραπειών.

Η παρακολούθηση οφείλει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα με ενδοσκόπια υψηλής ανάλυσης και με τεχνικές ενίσχυσης της ανάλυσης (ηλεκτρονική χρωμοενδοσκόπηση, Narrow Banding Imaging – NBI ή κλασσική χρωμοενδοσκόπηση). Τα διαστήματα παρακολούθησης εξαρτώνται από το στάδιο του εκάστοτε ασθενή και μπορεί να είναι ανά λίγους μήνες έως το αργότερο ανά τριετία.

Η κλασσική μέθοδος παρακολούθησης του Barrett που εφαρμοζόταν για δεκαετίες ήταν η συστηματική λήψη πολλαπλών βιοψιών καλύπτοντας κατά το δυνατόν την μεγαλύτερη έκταση του Barrett με στόχο την ανίχνευση δυσπλαστικών περιοχών.

Σήμερα στις ενδοσκοπήσεις παρακολούθησης εκτός της συστηματικής λήψης πολλαπλών βιοψιών με εξειδικευμένη τεχνική, και με απόσταση 1 εκατοστού μεταξύ τους, με στόχο την ανίχνευση μη διακριτών ενδοσκοπικά δυσπλαστικών αλλοιώσεων δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην εντόπιση ύποπτων ενδοσκοπικά περιοχών – ύποπτες βλάβες πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά με την τεχνική της Ενδοσκοπικής Βλεννογόνιας Εκτομής (EMR) ή με την ESD (σε ειδικές περιπτώσεις) και να στέλνονται ολόκληρες για ιστολογική εξέταση – η λήψη βιοψιών από τέτοιες περιοχές ενέχει 30% πιθανότητα εσφαλμένης διάγνωσης και επιπλέον δυσχεραίνει την μελλοντική ενδοσκοπική αφαίρεση αν χρειαστεί οπότε θα πρέπει να αποφεύγεται.

Γίνεται έτσι κατανοητό ότι η παρακολούθηση των ασθενών με Barrett θα πρέπει να γίνεται σε κέντρα όπου υπάρχει η δυνατότητα για ενδοσκοπική αφαίρεση βλαβών καθώς αυτή εφαρμόζεται όχι μόνο στην θεραπεία του Barrett αλλά πιο συχνά ως η συνιστώμενη σήμερα μέθοδος λήψης βιοψίας στα πλαίσια της παρακολούθησης.

Σε περίπτωση ανίχνευσης δυσπλαστικών βλαβών αυτές θα πρέπει να αφαιρούνται όλες ενδοσκοπικά με EMR ή ESD και η υπόλοιπη περιοχή του Barrett να καταστρέφεται (Ablation). Σήμερα διαθέτομε τρεις μεθόδους καταστροφής για τον οισοφάγο Barrett. Η παλιότερη είναι η καταστροφή με ραδιοκύματα (Hallo) και οι πιο σύγχρονες με Argon και συγκεκριμένα με την τεχνική του Υβριδικού Argon (Hybrid APC) και με κρυοπηξία (Cryoablation) με μπαλόνι.

Η συνδυασμένη αντιμετώπιση με Ενδοσκοπική εκτομή (EMR ή ESD) και συμπληρωματική καταστροφή (Ablation) του Barrett εφαρμόζεται σε όλα τα στάδια του Barrett, από ήπια δυσπλασία μέχρι και επιφανειακό αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου.

Παλαιότερα λόγω μη εξοικείωσης διεθνώς με τις τεχνικές αυτές δεν συστηνόταν η επεμβατική αντιμετώπιση σε Barrett χωρίς δυσπλασία με το σκεπτικό ότι ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος του προσδοκώμενου οφέλους. Με την εμπειρία που έχει αποκτηθεί τα προηγούμενα χρόνια και με την εξέλιξη των ενδοσκοπικών τεχνικών σήμερα συστήνεται η ενδοσκοπική αντιμετώπιση και σε ασθενείς με Barrett περιορισμένης έκτασης όπου η ενδοσκοπική αντιμετώπιση είναι πρακτικά ακίνδυνη και παράλληλα εξαιρετικά αποτελεσματική.

Η εφαρμογή μεθόδων καταστροφής (Ablation με Hallo ή Hybrid APC ή Cryoablation) σε ασθενείς με εκτεταμένο Barrett χωρίς δυσπλασία, δοκιμάζεται σήμερα σε επίπεδο πρωτοκόλλου αλλά επί του παρόντος δεν μπορεί να συστήνεται γενικά.