ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΑ ΕΚΤΟΜΗ EMR – Endoscopic Mucosal Resection

Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται για την αφαίρεση επίπεδων βλαβών του πεπτικού. Ο όρος επίπεδη βλάβη αρχικά χρησιμοποιήθηκε για τους πολύποδες του πεπτικού (στομάχου – δωδεκαδακτύλου – παχέος εντέρου) οι οποίοι δεν έχουν μίσχο (κοτσάνι) και εκτείνονται σε πλάτος πάνω στην επιφάνεια του οργάνου (τύποι 2 & 3 του σχήματος).

Ο όρος αυτός στην συνέχεια επεκτάθηκε και σε κάθε άλλη βλάβη, η οποία όπως και οι πολύποδες δύναται να εξελιχθεί σε καρκίνο, όπως για παράδειγμα οι δυσπλαστικές περιοχές σε οισοφάγο Barrett ή οι ενδοεπιθηλιακές δυσπλασίες του πρωκτού από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) κ.ά.

Το σκεπτικό είναι ότι σε κάθε προκαρκινική αλλοίωση, αλλά και στον αρχόμενο καρκίνο, πλήρης εκτομή θεωρείται νοείται όταν επιτυγχάνεται η πλήρης εκτομή της βλάβης τόσο σε ολόκληρο το πλάτος της, αλλά και σε ικανό βάθος ώστε να μην υπάρχει υπολειπόμενη νόσος. Αυτό σημαίνει ότι το βάθος της εκτομής θα πρέπει να φτάνει μέχρι τον μυϊκό χιτώνα του οργάνου με πλήρη αφαίρεση του βλεννογόνου, απ’ όπου ξεκινούν οι βλάβες, και να αφαιρεί πλήρως και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα όπου μπορεί να επεκτείνεται η βλάβη σε αρχόμενους καρκίνους ώστε να είναι θεραπευτική.

Αναλόγως του μεγέθους της βλάβης αλλά και της πιθανότητας ή βεβαιότητας, με βάση την ενδοσκοπική εικόνα της βλάβης, να περιλαμβάνει αρχόμενο καρκίνο (κάτι που με τα σημερινά ενδοσκόπια υψηλής ευκρίνειας και με την κατάλληλη εμπειρία είναι εφικτό να προσδιορισθεί) επιλέγεται η καταλληλότερη μέθοδος εκτομής.

Το φάσμα των εφαρμοζόμενων σήμερα τεχνικών περιλαμβάνει:

• την εκτομή με προηγούμενη έγχυση υγρού κάτω από την βλάβη, όπως φαίνεται στο σχήμα, ώστε να δημιουργηθεί μαξιλάρι που επιτρέπει την εις βάθος εκτομή, η οποία εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υψηλή πιθανότητα διείσδυσης της βλάβης πέραν του βλεννογόνου, αλλά και σε μεγάλης έκτασης βλάβες

• την εκτομή χωρίς έγχυση υγρού, η οποία είναι η μέθοδος εκτομής σε μικρής έκτασης βλάβες

• την εκτομή με την υποβοήθηση διαφανούς καλύπτρας που προσαρμόζεται στην άκρη του ενδοσκοπίου (cap assisted resection & η μέθοδος Duette) που χρησιμοποιούνται στην αφαίρεση δυσπλαστικών βλαβών σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett

• η τμηματική εκτομή (piecemeal resection) όπου ειδικά σε μεγάλης έκτασης βλάβες δεν είναι δυνατή, ή είναι αρκετά επικίνδυνη η εξ’ ολοκλήρου αφαίρεση της σε ένα κομμάτι, οπότε αυτή αφαιρείται τμηματικά μέχρι να επιτευχθεί η πλήρης αφαίρεση της

• και την επανάσταση που έχει συντελεστεί τα τελευταία χρόνια και τείνει να γίνει η καθιερωμένη μέθοδος εκτομής, αυτή της ψυχρής εκτομής (cold snare resection), δηλαδή χωρίς την χρήση ηλεκτρικού ρεύματος και διαθερμίας.

Με την χρήση της ψυχρής εκτομής έχουμε σήμερα την δυνατότητα να αφαιρούμε ριζικά πολύ μεγάλες βλάβες μεγέθους άνω των 2-3εκατοστών, που μπορεί να καταλαμβάνουν την μισή ακόμα και ολόκληρη την περίμετρο του εντέρου με πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών. Ο λόγος είναι ότι με την χρήση ρεύματος κατά την εκτομή προκαλείται θερμικό έγκαυμα στο τοίχωμα του εντέρου που όταν γίνεται εκτεταμένη χρήση ρεύματος (σε μεγάλης έκτασης βλάβες) το τραύμα είναι σημαντικό με σημαντικά

Υποβλεννογόνια έγχυση υγρού

ποσοστά καθυστερημένης (1-3 ημέρες μετά την επέμβαση) διάτρησης του εντέρου και σημαντικά ποσοστά καθυστερημένης αιμορραγίας (3- 30 ημέρες μετά την επέμβαση). Οι επιπλοκές αυτές πρακτικά μηδενίζονται με την ψυχρή εκτομή επιτρέποντας πολύ μεγάλης έκτασης εκτομές.

Πέραν αυτού φαίνεται ότι με την ψυχρή εκτομή η ριζικότητα της αφαίρεσης αυξάνεται στα κατάλληλα χέρια (χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής του πολύποδα μετά την επέμβαση). Ο λόγος είναι ότι όταν χρησιμοποιείται ρεύμα στην περίμετρο της εκτομής υπάρχει καμένος ιστός που δεν επιτρέπει την ασφαλή εκτίμηση ύπαρξης υπολειπόμενης βλάβης για περαιτέρω εκτομή, ενώ στην ψυχρή εκτομή επιτυγχάνονται καθαρά όρια εκτομής που διευκολύνουν την διαπίστωση υπολειπόμενου ιστού προς περαιτέρω αφαίρεση.