Όταν συζητάμε για την αφαίρεση της οποιασδήποτε προκαρκινικής αλλοίωσης, όπως οι πολύποδες του παχέος εντέρου αλλά και του στομάχου και του λεπτού εντέρου, είναι προφανές ότι ο στόχος είναι η πλήρης αφαίρεση της ώστε να εξαλείφεται ο κίνδυνος της μελλοντικής καρκινογένεσης.

Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει η αφαίρεση να περιλαμβάνει ολόκληρη την έκταση της αλλοίωσης στην επιφάνεια του εντέρου ή του στομάχου, αλλά και να προχωρά σε ικανό βάθος στο τοίχωμα του πεπτικού ώστε να μην υπάρχει υπολειπόμενος ιστός.

Η επιλεγόμενη κατά περίπτωση μέθοδος αφαίρεσης θα πρέπει να προκαλεί την μικρότερη δυνατή επιβάρυνση του ασθενούς και να είναι η ασφαλέστερη για τον ασθενή τόσο σε επίπεδο άμεσων επιπλοκών (αιμορραγία και διάτρηση) όσο και απώτερων με κυριότερη την υποτροπή του πολύποδα και ακόμα χειρότερα την μελλοντική εμφάνιση καρκίνου λόγω μη πλήρους εκτομής.

Ξέρουμε σήμερα ότι η μη πλήρης εκτομή ενός πολύποδα είναι η αιτία του 25% των καρκίνων του παχέος εντέρου (interval cancers). Το υπόλοιπο 75% αφορά άτομα τα οποία δεν ελέγχονται με κολονοσκόπηση και σε περιπτώσεις όπου κατά τον έλεγχο με κολονοσκόπηση χάθηκαν πολύποδες. Η συχνότητα ατελούς εκτομής σε πολύποδες 5-20mm κυμαίνεται σήμερα σε ποσοστά 6,5% - 23% μεταξύ ενδοσκόπων στην διεθνή βιβλιογραφία. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται σε πολύποδες μεγαλύτερους των 20mm.

ΠΛΗΡΟΤΗΤΑ ΕΚΤΟΜΗΣ

Η κατά πλάτος πλήρης εκτομή ενός πολύποδα όταν σκεφτόμαστε έναν πολύποδα με μίσχο (κοτσάνι) είναι σχετικά απλή. Αρκεί ο πολύποδας να κοπεί στο επίπεδο του μίσχου, ο οποίος είναι φυσιολογικός βλεννογόνος, σε ικανή απόσταση από τον πολύποδα.

Στα επίπεδα αδενώματα, τα οποία αναπτύσσονται κατά πλάτος πάνω στην επιφάνεια του βλεννογόνου, η πλήρης κατά πλάτος εκτομή είναι πολύ πιο απαιτητική. Η εντόπιση τέτοιων πολυπόδων είναι δυσχερής, συχνά τα όρια μετάπτωσης του πολύποδα σε φυσιολογικό βλεννογόνο είναι δυσδιάκριτα και πέραν αυτού οι πολύποδες αυτοί τείνουν να εκτείνονται σε μεγάλη έκταση. Ακραία κατηγορία τέτοιων πολυπόδων είναι τα LST’s (Laterally Spreading Tumors - Όγκοι Επεκτεινόμενοι κατά πλάτος) που καταλαμβάνουν έκταση μεγαλύτερη των 2cm και μπορεί να καταλαμβάνουν ολόκληρα τμήματα του παχέος εντέρου. Συχνά αυτοί οι πολύποδες αφαιρούνται κατά τμήματα (Μέθοδος κιμά – Piecemeal resection). Για να επιτευχθεί πλήρης εκτομή τέτοιων πολυπόδων συχνά πριν την αφαίρεση τους χρειάζεται να μαρκαριστεί η περίμετρος.

Πέραν της εμπειρίας και των ικανοτήτων του εκάστοτε ενδοσκόπου είναι προφανές ότι για την επίτευξη πλήρους εκτομής είναι απαραίτητη χρήση ενδοσκοπίων υψηλής ευκρίνειας και χρωμοενδοσκόπησης, τεχνολογία η οποία μας έχει επιτρέψει σήμερα να μειώσουμε σημαντικά τα ποσοστά ατελών εκτομών..

Σε βάθος πλήρης εκτομή θεωρείται όταν δεν υπάρχει υπολειπόμενος αδενικός ιστός στις βαθύτερες στοιβάδες του εντέρου. Στους συνηθισμένους πολύποδες αυτό σημαίνει απλά αφαίρεση του βλεννογόνου (της επιφανειακής στοιβάδας).

Σε πολύποδες αυξημένης επικινδυνότητας, που μπορεί να υποκρύπτουν αρχόμενο καρκίνο, η απλή αφαίρεση του βλεννογόνου δεν αρκεί. Το βάθος εκτομής θα πρέπει να φτάνει μέχρι την μυϊκή στοιβάδα του εντέρου, με πλήρη αφαίρεση και του υποβλεννογόνιου χιτώνα (η δεύτερη στοιβάδα του πεπτικού). Ξέρουμε σήμερα ότι σε πρώιμους καρκίνους που διεισδύουν σε μικρό βάθος μέσα στον υποβλεννογόνιο (στάδιο SM I) το οποίο ορίζεται ως βάθος διείσδυσης 2 ή 3mm αναλόγως εντόπισης η ενδοσκοπική αφαίρεση συνεπάγεται πλήρη ίαση.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ

Στο παρελθόν ένα μεγάλο ποσοστό των πολυπόδων που βρίσκονταν κατά τον έλεγχο κατέληγαν σε χειρουργική επέμβαση. Αυτό οφειλόταν αφενός στην έλλειψη αποτελεσματικών και ασφαλών μεθόδων και εργαλείων ενδοσκοπικής αφαίρεσης ιδίως δύσκολων πολυπόδων και στην απειρία αφετέρου ή και τον δισταγμό των ενδοσκόπων στην πραγματοποίηση μεγάλων εκτομών.

Πέραν αυτού υπήρχε και δυστυχώς υπάρχει ακόμα και σήμερα σε μεγάλη μερίδα ασθενών αλλά και γιατρών η λανθασμένη εντύπωση ότι η χειρουργική αντιμετώπιση μεγάλων ή σύνθετων πολυπόδων είναι η αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη μέθοδος. Παραγνωρίζεται ότι η χειρουργική αντιμετώπιση συνεπάγεται πολυήμερη νοσηλεία και κόστος, έχει σημαντικά ποσοστά επιπλοκών ακόμα και θνησιμότητας αναλόγως της θέσης της εκτομής, της ηλικίας και των συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας του ασθενούς και τέλος συνεπάγεται μόνιμες αλλαγές στην κατάσταση των ασθενών – η λειτουργία του εντέρου αλλά και η κοιλιακή χώρα δεν είναι ποτέ τα ίδια όπως πριν την επέμβαση.

Βέβαια και η ενδοσκοπική αφαίρεση σε ορισμένες περιπτώσεις συνεπάγεται αυξημένο κόστος, ενέχει τον κίνδυνο ατελούς αφαίρεσης και επιπλοκών ακόμα και θνησιμότητας, με την διαφορά ότι η συχνότητα αυτών των επιπλοκών είναι σαφώς κατά πολύ μικρότερη των αντίστοιχων χειρουργικών. Σε τελευταία ανάλυση το χειρότερο που μπορεί να συμβεί σε περίπτωση εμμένουσας αιμορραγίας παρά την ενδοσκοπική αντιμετώπιση ή αποτυχίας ενδοσκοπικής συρραφής τυχόν διάτρησης είναι να οδηγηθεί ο ασθενής σε χειρουργική αντιμετώπιση της επιπλοκής, χωρίς παράλληλα να αυξάνεται η επικινδυνότητα της επείγουσας επέμβασης συγκριτικά με την αντίστοιχη προγραμματισμένη.

Όπως συνέβη και παλιότερα με τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις όπου σήμερα είναι η καθιερωμένη χειρουργική πρακτική ακόμα στις επεμβάσεις του θώρακα, η σημερινή πραγματικότητα είναι ότι υπάρχει συνεχής μετατόπιση από το χειρουργικό σκέλος αντιμετώπισης προς την ενδοσκοπική αντιμετώπιση. Σήμερα η συντριπτική πλειοψηφία των πολυπόδων ακόμα και αρχόμενων καρκίνων είναι δυνατόν να αφαιρεθεί και οφείλει να αφαιρείται ενδοσκοπικά. Παραμένει βέβαια ακόμα και σήμερα η ανάγκη καταφυγής στην χειρουργική επέμβαση αλλά αυτό πια αφορά εξαιρετικές περιπτώσεις πολυπόδων και βέβαια των περιπτώσεων προχωρημένου καρκίνου.

Οι χρησιμοποιούμενες σήμερα μέθοδοι ενδοσκοπικής αφαίρεσης πολυπόδων είναι η αφαίρεση με την λαβίδα βιοψίας που αφορά πολύποδες μικρότερους των 3mm και θεωρείται ανεπίτρεπτη σε πολύποδες μεγαλύτερου μεγέθους, η τυπική πολυποδεκτομή με βρόγχο (θηλιά) είτε θερμή (με την χρήση ρεύματος) είτε ψυχρή (χωρίς ρεύμα), η ενδοσκοπική βλεννογόνια εκτομή (EMR – Endoscopic Mucosal Resection), ο ενδοσκοπικός υποβλεννογόνιος διαχωρισμός (ESD – Endoscopic Submucosal Dissection) και η αφαίρεση ολικού πάχους (Full Thickness Resection) που εφαρμόζεται σε ορισμένες περιπτώσεις και αφορά την εις βάθος αφαίρεση πολύποδα ή άλλων όγκων που εκτείνεται σε όλο το πάχος του εντέρου με ταυτόχρονη συρραφή της προκαλούμενης διάτρησης.

Συνεπώς σήμερα το δίλημμα ενδοσκοπική ή χειρουργική αντιμετώπιση είναι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων πλασματικό.

Το ζήτημα δεν είναι αν ένας πολύποδας μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά, αλλά που μπορεί να γίνει αυτή η αφαίρεση, δηλαδή που υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία και εξοπλισμός για τέτοιες επεμβάσεις.