ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

Η θεραπεία της παχυσαρκίας είναι μια μακροχρόνια διαδικασία, που απαιτεί πολύπλευρη αντιμετώπιση, η οποία όχι σπάνια περιλαμβάνει και λίγο έως πολύ επεμβατικές μεθόδους.

Στόχος της θεραπείας είναι η απώλεια όσο το δυνατόν περισσότερου βάρους, καθώς οι κίνδυνοι από την παχυσαρκία είναι ανάλογοι των επιπλέον κιλών. Με αυτήν την έννοια η οποιαδήποτε απώλεια βάρους είναι ευπρόσδεκτη, ακόμα και αν αφορά λίγα μόλις κιλά.

Ξέρουμε ότι απώλεια μόλις 10% των επιπλέον κιλών έχει άμεσα ευεργετικά αποτελέσματα ορατά τόσο στον ασθενή, με την έννοια της βελτίωσης της ποιότητας του ύπνου του και των αντοχών του, αλλά επιπλέον μειώνει άμεσα και τους κινδύνους από το καρδιαγγειακό σύστημα, χωρίς βέβαια να τους εξαλείφει πλήρως (αυτό επιτυγχάνεται μόνο με την επιστροφή στο φυσιολογικό βάρος).

Ιδανικά ο στόχος είναι η επάνοδος στα φυσιολογικά για τον καθένα όρια και η διατήρηση στα επίπεδα αυτά και μετά την θεραπεία. Ο στόχος αυτός συχνά φαντάζει εξωπραγματικός, ακόμα και σε άτομα που πρέπει να χάσουν μόλις είκοσι κιλά, πόσο μάλλον για απώλειες βάρους της τάξης των πενήντα ή και των εκατό κιλών, δεν είναι όμως ακατόρθωτος. Σε αυτές τις περιπτώσεις η διαδικασία είναι απλώς μακροχρόνια και ως εκ τούτου πολύ πιο απαιτητική.

Η βάση της θεραπείας της παχυσαρκίας είναι μια σωστή δίαιτα, της οποίας στόχος είναι αφενός μεν η μείωση των ημερησίως καταναλωνόμενων θερμίδων, αφετέρου δε η επαναφορά του μεταβολισμού του ατόμου στα φυσιολογικά. Το βασικό μειονέκτημα της διαιτητικής αντιμετώπισης είναι ο εξαιρετικά δύσκολος στόχος του να κατορθώσει κάποιος ο οποίος είναι συνηθισμένος να καταναλώνει ημερησίως 2500 – 3000 θερμίδες, να τηρήσει διαιτολόγιο 1400 – 1600 θερμίδων για ένα χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει και τα 5 χρόνια. Αυτός είναι και ο βασικός λόγος για τον οποίο τα διάφορα γνωστά κέντρα αδυνατίσματος δεν έχουν ιδιαίτερη επιτυχία, όπως και ο μεγάλος συνήθως αριθμός από αποτυχημένες δίαιτες με η χωρίς την βοήθεια διαιτολόγου στις οποίες έχουν συνήθως υποβληθεί οι περισσότεροι.

Στις περισσότερες περιπτώσεις όταν απαιτείται απώλεια σημαντικού αριθμού κιλών είναι απαραίτητη η συμπληρωματική χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής κάτω από ιατρική παρακολούθηση και η αντιμετώπιση του παχύσαρκου ατόμου από ομάδα ειδικών. Παρόλα αυτά είναι μικρό το ποσοστό αυτών, συνήθως τα άτομα με τα λιγότερα επιπλέον κιλά και άρα και το μικρότερο πρόβλημα, που κατορθώνουν με δίαιτα ή και με συμπληρωματική αγωγή να φτάσουν στο επιθυμητό βάρος.

Για να ξεπεραστεί το εμπόδιο του υψηλού ποσοστού αποτυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας την τελευταία εικοσαετία άρχισαν να αναζητούνται επεμβατικές λύσεις, οι οποίες αρχικά ήταν αποκλειστικά χειρουργικές.

Οι πρώτες επεμβάσεις οι οποίες εφαρμόσθηκαν ήταν οι γαστρεκτομές (αφαίρεση μέρους του στομάχου) και εν συνεχεία οι διαμερισματοποιήσεις του στομάχου (χώρισμα του στομαχιού σε τμήματα). Οι επεμβάσεις αυτές είχαν σαν στόχο την μείωση της χωρητικότητας του στομαχιού στην πορεία όμως εγκαταλείφθηκαν καθώς σε μικρό χρονικό διάστημα η χωρητικότητα του στομάχου επανερχόταν στα αρχικά επίπεδα λόγω διάτασης του υπόλοιπου μέρους οπότε χανόταν το αρχικό αποτέλεσμα.

Υποψήφια για τις επεμβατικές μεθόδους αντιμετώπισης της παχυσαρκίας είναι τα άτομα με νοσηρή παχυσαρκία δηλαδή αυτοί για τους οποίους είναι επιβεβλημένη η άμεση απώλεια βάρους λόγω προβλημάτων υγείας (νοσηρή παχυσαρκία) και τα άτομα με παχυσαρκία τύπου ΙΙΙ (πολλά επιπλέον κιλά) αλλά και τα άτομα με αποτυχημένες απόπειρες απώλειας βάρους χωρίς απαραίτητα να ανήκουν στην κατηγορία της νοσηρής παχυσαρκίας (σε αυτή την κατηγορία καλόν είναι να προτιμώνται οι λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι).

Οι επεμβατικές μέθοδοι το διάστημα αυτό έχουν εξελιχθεί σε μεγάλο βαθμό και συνεχίζουν να εξελίσσονται και περιλαμβάνουν πλέον σήμερα και τρείς ευρείας χρήσης ενδοσκοπικές μεθόδους, την τοποθέτηση ενδογαστρικού μπαλονιού παχυσαρκίας και την ενδοσκοπική πτύχωση του στομάχου, αλλά και το γαστρικό botox το οποίο όμως έχει πολύ φτωχά αποτελέσματα και χρησιμοποιείται από ελάχιστους διεθνώς και κάποιες άλλες όπως το aspire assist, το ενδογαστρικό spiral και το επαναγεμιζόμενο μπαλόνι οι οποίες δεν έχουν τύχει ευρύτερης αποδοχής και χρήσης.

Οι χειρουργικές μέθοδοι που εφαρμόζονται σήμερα είναι η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, οι διάφορες εγχειρήσεις παράκαμψης (by pass), το γαστρικό μανίκι (sleeve) και η πτύχωση (plication). Η πρώτη επέμβαση είναι σχετικά απλή, με μικρά ποσοστά επιπλοκών και επιπλέον πλήρως αναστρέψιμη (ο δακτύλιος αφαιρείται όποτε θελήσουμε). Τα bypass είναι πολύ πιο σύνθετες επεμβάσεις, με σημαντικά ποσοστά επιπλοκών, δεν είναι δε αναστρέψιμα, οπότε θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

Οι εγχειρήσεις γενικά στα παχύσαρκα άτομα έχουν μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών απ’ ότι στους αδύνατους, τόσο από την νάρκωση όσο και από το στρες του χειρουργείου. Για να μειωθεί αυτός ο κίνδυνος οι επεμβάσεις για την παχυσαρκία γίνονται σήμερα λαπαροσκοπικά, αλλά και πάλι ο κίνδυνος αυτός δεν μηδενίζεται. Επιπλέον οι επεμβάσεις αυτές έχουν και ένα ποσοστό επιπλοκών που αφορούν το είδος της επέμβασης αυτής καθ’ αυτής και τα οποία είναι πολύ μεγαλύτερα για τις επεμβάσεις παράκαμψης. Πέραν αυτών η ταχεία απώλεια βάρους που μπορεί να επέλθει με τις χειρουργικές μεθόδους είναι και αυτή επικίνδυνη, ακόμα και θανατηφόρα. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος στους απείθαρχους ασθενείς, αυτούς δηλαδή που δεν παρακολουθούνται μετά την επέμβαση και δεν ακολουθούν τις διατροφικές οδηγίες που τους δίνονται.

Ο γαστρικός δακτύλιος είναι μια μέθοδος διαμερισματοποίησης του στομάχου με πολλά πλεονεκτήματα συγκριτικά με τις παλαιότερες. Οι σημερινοί δακτύλιοι τοποθετούνται κοντά στην είσοδο του στομάχου δημιουργώντας ένα είδος κλεψύδρας, όπου το αρχικό κομμάτι του στομαχιού είναι πολύ μικρό και δεν μπορεί να διαταθεί σημαντικά. Ο δακτύλιος αφήνει μια μικρή οπή (της οποίας μάλιστα το μέγεθος ρυθμίζεται) από την οποία περνάει η τροφή στο κυρίως στομάχι με αποτέλεσμα το πρώτο μικρό κομμάτι στομαχιού να γεμίζει γρήγορα και να αδειάζει δύσκολα και έτσι να επέρχεται γρήγορο χόρτασμα και τελικά να μειώνεται η τροφή που τρώμε.

Με τις εγχειρήσεις παράκαμψης με διάφορες μεθόδους επιτυγχάνουμε να φτάνει σχεδόν άπεπτο το φαγητό που τρώμε στο παχύ έντερο με αποτέλεσμα να μην απορροφάται και να αποβάλλεται με τις κενώσεις. Βέβαια αυτό που στην πραγματικότητα συμβαίνει είναι πολύ πιο πολύπλοκο, αλλά το τελικό αποτέλεσμα είναι ένα μεγάλο μέρος των θερμίδων που τρώμε να μην απορροφάται και να χάνεται στα κόπρανα.

Οι επεμβάσεις παράκαμψης δεν είναι αναστρέψιμες και είναι σημαντικό το ποσοστό των χειρουργημένων ασθενών που μακροχρόνια είναι αναγκασμένοι να βρίσκονται υπό συνεχή ιατρική παρακολούθηση και φαρμακευτική αγωγή.

Τα πλεονεκτήματα της επέμβασης τοποθέτησης δακτυλίου είναι βασικά δύο. Αφενός μεν γίνεται λαπαροσκοπικά οπότε οι κίνδυνοι από το χειρουργείο (οι οποίοι σε παχύσαρκα άτομα δεν είναι λίγοι) ελαχιστοποιούνται και αφετέρου ο δακτύλιος μπορεί οποιαδήποτε στιγμή να αφαιρεθεί (ξανά χειρουργικά) και να επανέλθει το στομάχι στην φυσιολογική του κατάσταση. Βέβαια ο δακτύλιος δεν είναι μαγική λύση και ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών δεν κατορθώνει να χάσει τελικά ουσιαστικό βάρος, πέραν του γεγονότος ότι, ιδιαίτερα στους ασθενείς που δεν συμμορφώνονται με τις οδηγίες, έχει σημαντικές μακροχρόνιες επιπλοκές (ολίσθηση του δακτυλίου και μεγαοισοφάγος και σπανιότερα είσοδος του δακτυλίου μέσα στο στομάχι).

Το βασικό πλεονέκτημα των επεμβάσεων παράκαμψης συγκριτικά με την τοποθέτηση δακτυλίου είναι η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της στους απείθαρχους ασθενείς, αυτούς δηλαδή που μετά την όποια επέμβαση αρνούνται να ακολουθήσουν και τα ανάλογα διαιτολόγια. Και πάλι όμως ούτε αυτές οι επεμβάσεις είναι μαγικές και ένα ποσοστό ασθενών δεν χάνει παρά λίγα μόνο κιλά.

Το γαστρικό μανίκι είναι επέμβαση όπου το στομάχι μετατρέπεται ουσιαστικά σε σωλήνα, αφαιρώντας το μεγαλύτερο μέρος του στομαχιού, το οποίο τμήμα περιλαμβάνει και το κέντρο της πείνας. Ουσιαστικά είναι μέθοδος που συνδυάζει την μείωση της χωρητικότητας του στομαχιού μαζί με μείωση του αισθήματος της πείνας τουλάχιστον για τους αρχικούς μήνες μετά την επέμβαση (φαίνεται ότι στην πορεία αναλαμβάνουν άλλα κέντρα του πεπτικού και επανέρχεται το αίσθημα της πείνας). Η βασική επιπλοκή του μανικού είναι οι διαφυγές, δηλαδή ένα ποσοστό ασθενών παρουσιάζει διάτρηση στομάχου μετεγχειρητικά με σημαντική επιβάρυνση των ασθενών. Η επιπλοκή αυτή αντιμετωπίζεται σε ορισμένες περιπτώσεις συντηρητικά, συνήθως όμως απαιτείται ενδοσκοπική αντιμετώπιση είτε μόνη είτε σε συνδυασμό με ακτινολογική παροχέτευση. Η χειρουργική αντιμετώπιση σπάνια είναι η ενδεικνυόμενη μέθοδος εκτός ακραίων περιπτώσεων.

Η γαστρική πτύχωση (plication) είναι μια μέθοδος που μιμείται σε ένα βαθμό το γαστρικό μανίκι. Με ραφές δημιουργούνται αναδιπλώσεις του γαστρικού τοιχώματος με τελικό αποτέλεσμα την μείωση της χωρητικότητας του στομαχιού το οποίο γίνεται σε ένα βαθμό σωληνώδες, όχι όμως τόσο στενό όσο με το γαστρικό μανίκι. Η βασική κριτική ως προς την επέμβαση αυτή, η οποία δεν στερείται ούτε αυτή επιπλοκών, είναι ότι το τμήμα του στομάχου που έχει πτυχωθεί μετά από κάποιο διάστημα γίνεται μια συμπαγής μάζα που δεν μπορεί να ελεγχθεί με γαστροσκόπηση, επομένως τα άτομα αυτά στερούνται της δυνατότητας που έχει ο υπόλοιπος πληθυσμός στην πρώιμη διάγνωση σε περιπτώσεις καρκίνου του στομάχου.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

Τα μειονεκτήματα των χειρουργικών επεμβάσεων για την παχυσαρκία από την άλλη μεριά δεν είναι λίγα. Αυτός είναι και ο λόγος που οδήγησε στην ανακάλυψη και την εφαρμογή του γαστρικού μπαλονιού και στην συνέχεια στις άλλες ενδοσκοπικές μεθόδους.

Το ενδογαστρικό μπαλόνι παχυσαρκίας είναι η λιγότερο επεμβατική μέθοδος που εφαρμόζεται σήμερα για την αντιμετώπιση του προβλήματος της παχυσαρκίας. Χρησιμοποιείται είτε ως η μοναδική μέθοδος απώλειας κιλών ή σε εξαιρετικά παχύσαρκα άτομα, πολύ υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, υποψήφια για βαριατρική επέμβαση, με στόχο την απώλεια αρχικά κάποιου βάρους, έστω και λίγου, μειώνοντας έτσι τον εγχειρητικό κίνδυνο.

Φουσκώνοντας ένα μπαλόνι (είτε με νερό είτε με αέρα είτε και με τα δύο) μέσα στο στομάχι μειώνεται η χωρητικότητα του με αποτέλεσμα να χορταίνει κανείς πιο γρήγορα και τελικά να τρώει λιγότερο. Το μπαλόνι συνήθως παραμένει στο στομάχι από έξι μήνες μέχρι ένα χρόνο και αν χρειαστεί να χαθούν ακόμα περισσότερα κιλά μετά από ένα διάστημα συνήθως 2-3 μηνών επανατοποθετείται ένα καινούργιο. Ο μέσος όρος απώλειας βάρους που επιτυγχάνεται με την μέθοδο αυτή στους έξι μήνες είναι τα 25 κιλά (κυμαίνεται από λίγα μόλις κιλά μέχρι και τα πενήντα) ανάλογα με την συμμόρφωση του ασθενούς στις διατροφικές οδηγίες που δίνονται και ανάλογα με την παρακολούθηση του. Οι ασθενείς συνήθως τις πρώτες ημέρες μετά την τοποθέτηση του μπαλονιού (μέχρι να το συνηθίσουν) αισθάνονται κάποιο βάρος και μια ήπια τάση προς έμετο, συμπτώματα τα οποία αντιμετωπίζονται εύκολα με φάρμακα.

Το γαστρικό μπαλόνι είναι μια μέθοδος με ελάχιστες επιπλοκές και αυτό είναι το βασικό της πλεονέκτημα συγκριτικά με τις χειρουργικές μεθόδους. Τοποθετείται και αφαιρείται με γαστροσκόπηση, χωρίς τα ρίσκα της νάρκωσης και της χειρουργικής επέμβασης και επιπλέον δεν αλλάζει την ανατομία του στομαχιού (είναι πλήρως αναστρέψιμη). Οι επιπλοκές της μεθόδου είναι βασικά τρείς. Πρώτον είναι δυνατόν, είτε κατά την τοποθέτηση ή κατά την αφαίρεση του, να προκληθούν τραυματισμοί στον φάρυγγα (συνήθως εκδορές που αυτοϊώνται) ή στον οισοφάγο, κάτι το οποίο είναι εξαιρετικά σπάνιο. Δεύτερον σε περίπτωση που τρυπήσει και ξεφουσκώσει (είτε λόγω ελαττωματικής κατασκευής είτε γιατί παρέμεινε στο στομάχι για μεγάλο χρονικό διάστημα) υπάρχει ο κίνδυνος να περάσει στο λεπτό έντερο και σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλέσει απόφραξη που χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Ο κίνδυνος αυτός αφορά απείθαρχους και αμελείς ασθενείς που δεν παρακολουθούνται τακτικά μετά την τοποθέτηση του μπαλονιού. Τέλος υπάρχει ο κίνδυνος, κυρίως λόγω λανθασμένης τοποθέτησης, να προκληθούν έλκη στο στομάχι και σε ακραίες περιπτώσεις διάτρηση.

Το βασικό μειονέκτημα του μπαλονιού είναι η χαμηλή του αποτελεσματικότητα στους ασθενείς που δεν θα ακολουθήσουν τις διατροφικές οδηγίες που θα τους δοθούν, όπως και η μικρή διάρκεια που τα μπαλόνια παραμένουν στο στομάχι. Για τον λόγο αυτό κατασκευάστηκαν μπαλόνια που μπορούν να παραμένουν για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα (τα μπαλόνια νερού και αέρα), όπως και τα επαναγεμιζόμενα μπαλόνια. Στα τελευταία το βασικό πρόβλημα είναι η αναγκαιότητα τακτικών γαστροσκοπήσεων, οι οποίες είναι και ιδιαίτερα απαιτητικές, ώστε να αυξομειώνεται ο όγκος του μπαλονιού, γεγονός που είχε ως αποτέλεσμα να μην τύχουν ευρείας χρήσης.

Η ενδοσκοπική πτύχωση (plication) είναι μια αρκετά δαπανηρή επέμβαση, λόγω του κόστους της συσκευής συρραφής, με τα δικά της και αυτή ποσοστά επιπλοκών, η οποία σε αρκετά κέντρα του εξωτερικού έχει αποτελέσματα ανάλογα της χειρουργικής πτύχωσης. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει ικανή εμπειρία. Η βασική κριτική ως προς την επέμβαση αυτή, όπως και για την χειρουργική πτύχωση, είναι ότι το τμήμα του στομάχου που έχει πτυχωθεί μετά από κάποιο διάστημα γίνεται μια συμπαγής μάζα που δεν μπορεί να ελεγχθεί με γαστροσκόπηση, επομένως τα άτομα αυτά στερούνται της δυνατότητας που έχει ο υπόλοιπος πληθυσμός στην πρώιμη διάγνωση σε περιπτώσεις καρκίνου του στομάχου.

Το γαστρικό botox (αλλαντοτοξίνη) είναι η πιο απλή από τις σημερινές ενδοσκοπικές μεθόδους. Με γαστροσκόπηση γίνονται ενέσεις botox σε πολλαπλές θέσεις (συνήθως 16) μέσα στο γαστρικό τοίχωμα με στόχο την παράλυση σε ένα βαθμό του στομάχου για κάποιο χρονικό διάστημα ώστε να έχουν οι ασθενείς πρόωρο κορεσμό. Οι κίνδυνοι είναι η αλλεργία στο botox, προλαμβάνεται εύκολα με έλεγχο πριν την ενδοσκόπηση, και η αιμορραγία ή σε σπάνιες περιπτώσεις αποστήματα ή και διάτρηση του στομάχου, από λάθος τεχνική κατά τις ενέσεις. Το βασικό μειονέκτημα είναι η εξαιρετικά χαμηλή αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Αυτό έχει οδηγήσει αρκετούς να αυξήσουν τον αριθμό των θέσεων έγχυσης αλλά και την ποσότητα του εγχυόμενου botox, χωρίς όμως πάλι να βελτιώνονται τα αποτελέσματα. Η μέθοδος εξακολουθεί να χρησιμοποιείται και σήμερα, παρά τα φτωχά αποτελέσματα, κυρίως λόγω της ευκολίας και του χαμηλού κόστους συγκριτικά με τις άλλες μεθόδους.