28 March 2023

Οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες - θεραπευτικοί στόχοι

Πληροφοριες

Τηλ:       210 2139311
Κιν:        6944616305
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
URL:      gastrolab.gr

Κλειστε Ραντεβου

Αρθρο:

Οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες - θεραπευτικοί στόχοι

Ημ/νια Δημοσιευσης:

28 March 2023

Δημιουργος:
Γεώργιος Κ. Οικονόμου - Γαστρεντερολόγος

Οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ΙΦΝΕ) είναι χρόνιες παθήσεις άγνωστης επί του παρόντος αιτιολογίας, που σήμερα θεωρούνται αυτοάνοσες, δηλαδή παθήσεις όπου το ανοσολογικό σύστημα των ασθενών στρέφεται εναντίον του πεπτικού συστήματος, αλλά όχι μόνον, προκαλώντας μια χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση με απειλητικές για την ζωή οξείες κεραυνοβόλες κρίσεις, αλλά και χρόνια νόσο με πολλαπλές συνέπειες, που δεν περιορίζονται στο πεπτικό αλλά και στην γενικότερη υγεία των ασθενών.

Οι παθήσεις αυτές είναι χρόνιες, με εξάρσεις και υφέσεις (σπανίως αυτόματες ιδίως στα αρχικά στάδια ή κατόπιν θεραπείας). Η ελκώδης κολίτιδα μπορεί και να εμφανιστεί με οξεία κεραυνοβόλο μορφή που είναι απειλητική για την ζωή απαιτώντας νοσηλεία, είτε ως αρχική εκδήλωση είτε στην φάση κάποιας έξαρσης.

Οι θεραπευτικοί στόχοι στις ΙΦΝΕ μπορούν να συνοψιστούν σε τέσσερεις βασικές κατηγορίες. Έγκαιρη διάγνωση και εκτίμηση του κινδύνου, στις περιπτώσεις κεραυνοβόλου κολίτιδας και εισαγωγή στο νοσοκομείο προς περαιτέρω αντιμετώπιση. Διάγνωση και έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου με στόχο την μακροχρόνια ύφεση ώστε να αποφευχθεί η χρόνια καταστροφή του εντέρου και παρακολούθηση για την έγκαιρη διάγνωση εξάρσεων της νόσου. Διόρθωση και παρακολούθηση των γενικότερων προβλημάτων υγείας που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς αυτοί ως συνέπεια της νόσου, αλλά και της αγωγής που λαμβάνουν. Παρακολούθηση για εμφάνιση παθήσεων που σχετίζονται με τις ΙΦΝΕ και για την πρόληψη του καρκίνου του πεπτικού συστήματος, ο οποίος εμφανίζει αυξημένη συχνότητα σε αυτήν την κατηγορία ασθενών.

Η κεραυνοβόλος κολίτιδα είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση έχει ψηλά ποσοστά αποτυχίας της κλασσικής θεραπείας, οδηγεί μέσα σε ένα χρόνο από την εμφάνιση της ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών σε χειρουργική επέμβαση, συχνά σε αφαίρεση του παχέος εντέρου (ολική κολεκτομή) και έχει και κάποιο ποσοστό θνησιμότητας. Η έγκαιρη διάγνωση της είναι ύψιστης σημασίας.

Η έγκαιρη διάγνωση και η επίτευξη πλήρους ύφεσης της νόσου το συντομότερο δυνατό είναι ο βασικός στόχος στις συνηθέστερες, μη κεραυνοβόλες, μορφές κολίτιδας. Αυτό που ξέρουμε σήμερα είναι ότι όσο περισσότερο καθυστερεί η επίτευξη ύφεσης της νόσου, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας, η εμφάνιση μακροχρόνιων επιπλοκών από το πεπτικό και τελικά χειρουργικής επέμβασης. Χαρακτηριστικά η μέση καθυστέρηση της διάγνωσης σε νόσο του Crohn είναι ένας χρόνος από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα σημαντική επιβάρυνση των ασθενών καθώς η νόσος του Crohn όταν προσβάλλει το λεπτό έντερο, που είναι και η συχνότερη θέση προσβολής, οδηγεί σε σημαντική υποθρεψία, ελλείψεις βιταμινών κλπ. Αντίθετα η διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας λόγω της πρώιμης εμφάνισης διαρροιών με αίμα σπάνια καθυστερεί πολύ, εκτός περιπτώσεων που λανθασμένα η αιμορραγία αποδίδεται σε αιμορροϊδοπάθεια.

Παλιότερα ο στόχος ήταν η κλινική ύφεση των ασθενών, δηλαδή να αισθάνονται καλά, χωρίς αιμορραγία ή άλλα συμπτώματα σχετιζόμενα με την νόσο. Αυτή η προσέγγιση σήμερα θεωρείται ξεπερασμένη. Οι σημερινοί στόχοι που τίθενται, με βάση την πλειάδα και την αποτελεσματικότητα των σύγχρονων θεραπειών, είναι η πλήρης ενδοσκοπική ύφεση (χωρίς ορατή νόσο στην ενδοσκόπηση) και ήδη η συζήτηση εστιάζεται και στην επίτευξη ιστολογικής ύφεσης, δηλαδή πλέον της ενδοσκοπικής ύφεσης, η απουσία ενεργού νόσου στις βιοψίες που λαμβάνονται κατά την ενδοσκόπηση. Ξέρουμε σήμερα ότι η επίτευξη ενδοσκοπικής ύφεσης και ακόμα περισσότερο ιστολογικής ύφεσης εγγυάται κατά κανόνα και την μακροχρόνια ύφεση ή και σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών ακόμα και την πλήρη ίαση.

Παράλληλα θα πρέπει στους ασθενείς με ΙΦΝΕ να γίνεται συστηματικός έλεγχος για την ανίχνευση μεταβολικών και άλλων προβλημάτων σχετιζόμενων είτε με τη νόσο τους είτε με την θεραπεία που λαμβάνουν. Κατά κανόνα οι ασθενείς έχουν αναιμία, τόσο από την νόσο όσο και από έλλειψη σιδήρου και βιταμινών, ειδικότερα Β12, κάτι που θα πρέπει να διαγιγνώσκεται και να αντιμετωπίζεται έγκαιρα. Συχνά οι ασθενείς έχουν έλλειψη βιταμίνης D και οστεοπενία ή και οστεοπόρωση είτε από την νόσο, ιδιαίτερα σε νόσο του Crohn αλλά όχι μόνον, αλλά και από την θεραπεία με κορτιζόνη που συχνά λαμβάνουν. Συχνά οι ασθενείς έχουν κακή θρέψη, ακόμα και αμηνόρροια (διακοπή της περιόδου) και χρειάζονται διατροφική υποστήριξη ακόμα και με συγκεκριμένα φαρμακευτικά σκευάσματα διατροφής. Από την άλλη μεριά και οι εφαρμοζόμενες σήμερα θεραπείες έχουν παρενέργειες συχνά σημαντικές και η παρακολούθηση των ασθενών θα πρέπει να περιλαμβάνει και το σκέλος αυτό. Η Αζαθειοπρίνη μπορεί να προκαλέσει καταστολή του μυελού των οστών και αναιμία, αλλά και παγκρεατίτιδα, θυρεοειδίτιδα και τέλος σχετίζεται με την εμφάνιση κακοήθειας (μελάνωμα κλπ). Οι βιολογικοί παράγοντες προκαλούν ευπάθεια σε λοιμώξεις ακόμα και με ευκαιριακά μικρόβια, κάποιοι σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θρομβώσεων ή καρδιαγγειακών νοσημάτων, αλλά και με καρκινογένεση. Παράλληλα και οι δύο παθήσεις έχουν εκδηλώσεις εκτός πεπτικού (δέρμα, αρθρώσεις, σπονδυλική στήλη), η δε ελκώδης κολίτιδα σχετίζεται συχνότερα με προσβολή των χοληφόρων, όπου προκαλεί σκληρυντική χολαγγειίτιδα με καταστροφικές συνέπειες για το συκώτι και αυξημένη συχνότητα καρκίνου των χοληφόρων. Τέλος οι ασθενείς με ΙΦΝΕ εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα άλλων αυτοάνοσων παθήσεων. Όπως γίνεται εύκολα κατανοητό η παρακολούθηση των ασθενών θα πρέπει να καλύπτει και τα ανωτέρω ζητήματα.

Επειδή οι παθήσεις αυτές χαρακτηρίζονται από εξάρσεις και υφέσεις, είτε από την φύση τους είτε λόγω απώλειας της ανταπόκρισης στην λαμβανόμενη θεραπεία, η παρακολούθηση των ασθενών θα πρέπει να είναι στενή με τακτικό εργαστηριακό έλεγχο και εξετάσεις κοπράνων ώστε η διάγνωση των εξάρσεων και η θεραπευτικοί χειρισμοί να γίνουν έγκαιρα. Ο ενδοσκοπικός έλεγχος δεν οφείλει να είναι τακτικός, εκτός από τα αρχικά στάδια της νόσου μέχρι την επίτευξης της αρχικής ύφεσης ή στην φάση των εξάρσεων, όπως επίσης και μετά την παρέλευση δεκαετίας από την αρχική νόσο οπότε και αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου.

Τέλος δεν θα πρέπει να ξεχνιέται ότι μετά τα πρώτα 10 χρόνια κολίτιδας, ιδιαίτερα στους ασθενείς με εκτεταμένη ελκώδη κολίτιδα και σε μικρότερο βαθμό στην νόσο του Crohn, αρχίζει να αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να ενδοσκοπούνται ετησίως στα πλαίσια της πρόληψης του καρκίνου. Η παλιότερη πρακτική λόγω της χαμηλής ευκρίνειας των ενδοσκοπίων στηριζόταν στην τυφλή λήψη βιοψιών ανά τακτά χρονικά διαστήματα και σε περίπτωση δυσπλασίας οι ασθενείς συχνά οδηγούνταν σε χειρουργική επέμβαση. Η σύγχρονη προσέγγιση είναι προσεκτικές, ετήσιες υψηλής ευκρίνειας ενδοσκοπήσεις, με χρήση χρωμοενδοσκόπησης, τόσο ψηφιακής όσο και με ψεκαζόμενες χρωστικές και με άμεση αφαίρεση αντί της λήψης βιοψιών των ύποπτων περιοχών.